Программа добровольного медицинского страхования: всё включено?

Пока обязательное медицинское страхование в Украине находится на уровне проектов, добровольное медицинское страхование набирает обороты. Возможно, ваш работодатель уже заключил договор медицинского страхования для сотрудников компании, включая и вас лично. В этой статье мы разъясним, как использовать страховой полис по его прямому назначению – то есть, покрыть расходы за счет страховой компании при получении квалифицированной медицинской помощи.

Для начала разберемся, что же предусмотрено по вашему страховому полису. Каждая страховая компания описывает наполнение программы по-разному. В любом случае, она состоит из четырех блоков: поликлиническая помощь, стационарная помощь, скорая неотложная помощь, бонусные опции.

Анализируя свою программу страхования, вы находите приложение, которое называется «Описание программ». В нем указано, что именно входит в каждый раздел. Как правило, перечни услуг и манипуляций, предусмотренные страховым полисом, очень схожи. И в большинстве случаев напротив каждого пункта стоит знак «+», что означает наличие услуги в вашей программе. В каждом блоке программы важно обратить внимание на класс клиник, который доступен по всем перечисленным видам помощи. Все без исключения страховые компании классифицируют для себя клиники по ценовой категории. Например, А, В, С или І, ІІ, ІІІ (от дорогих частных до государственных ведомственных).

Разберем подробнее, что содержится в каждой части программы добровольного медицинского страхования. Начнем с блока «Поликлиника». Этот блок предусматривает любые процедуры и услуги, которые вы можете получить на базе поликлинической помощи. Тут важно знать, какие именно услуги покрываются вашим полисом, и в каких клиниках конкретно. К примеру, у вас в программе в разделе поликлинической помощи прописаны клиники класса А или І (это частные брендовые клиники). Тогда при обращении в страховую компанию вы можете настаивать, чтобы вам организовали консультацию в клинике именно такого уровня. Аналогично и с блоком «Стационарная помощь». В этом блоке перечислены услуги, которые вы можете получить в рамках стационара.

«Скорая неотложная помощь»: почти во всех программах предусмотрена скорая помощь на базе любых клиник, которые быстрее приедут по вызову. Поэтому здесь, как правило, имеются в виду все клиники, включая дорогие брендовые.
«Бонусные опции». Первая бонусная опция, которая может быть вам предложена – это стоматология. Убедитесь, покрывается ли стоматология по вашему полису. Почти все страховые компании указывают лимит на стоматологию. Важно понимать, каков он, и сколько денег вы можете потратить на стоматологическое лечение. Кроме того, вам могут предложить иммунизацию, вакцинацию, профосмотр, возможно, льготные условия на покупку полиса для выезжающих за рубеж.

Несколько нюансов

Первое. В разделе «Поликлиника» либо «Стационар» отдельной строчкой могут быть выделены «Ведущие специалисты». Грубо говоря, это специалисты, которые обладают ученой степенью. Часто такие специалисты либо вообще не покрываются программой страхования, либо на них установлена специальная франшиза (например, 50%). Обычно это обстоятельство становится сюрпризом для застрахованного, особенно, если выбрана программа с покрытием дорогих клиник, например, таких как «Добробут». Вы звоните и пытаетесь записаться к своему любимому врачу, а вам говорят: «У Вас франшиза 50%, потому что он – ведущий специалист».

Второе. Часто застрахованные спрашивают о массаже. После стоматологической помощи, это второй по популярности вопрос. Ответ на него вы найдете в разделе «Поликлиника» или в разделе «Бонусные опции». Независимо от того, в каком виде у вас представлено описание программы (в виде таблички либо в виде текстовых разделов), вы можете уточнить, стоит ли «+» напротив пункта «массаж», или указан лимит посещений. Но помните, что массаж может быть прописан как профилактический, так и как лечебный. Лечебный массаж – это более узкая опция, и он доступен только в случае, когда массаж прописан врачом в качестве лечения вашего заболевания.

Третий нюанс. Это франшизы на клиники и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Отдельно, приложением к вашей программе страхования, идет список ЛПУ – список лечебных учреждений, где вы можете получить помощь. Анализируя класс клиник, предлагаемых вам, обязательно обращайте внимание, не стоит ли в какой-нибудь из ячеек франшиза. Если франшиза есть, тогда вы будете платить этот процент самостоятельно.

Четвертый момент, который нужно проанализировать – это лимиты на медикаменты. К сожалению, в связи с ситуацией в стране, незаметно для клиентов и/или застрахованных, страховые компании специально устанавливают лимиты на медикаменты. Либо указывают, что покрываются медикаменты только отечественного производства, или в первую очередь отечественного. Поэтому внимательно читайте раздел «медикаменты», чтобы потом не получить неприятный сюрприз.

И еще один важный вопрос, который возникает у застрахованных: «Почему меня записали в такую дешевую клинику или клинику, которая не соответствует описанию программы?» Тут все очень просто. Возможно, на вас пытаются сэкономить, и тогда вы должны настаивать на том, чтобы вас записали в нужную вам клинику. А возможна другая ситуация: к сожалению, в нашей стране не всегда можно организовать помощь в тяжелых случаях на базе дорогих, брендовых или частных клиник. Поэтому в подобных ситуациях вас могут отвезти в больницу скорой помощи или в городскую клиническую больницу, где вам окажут первую помощь, и лишь потом, когда ситуация прояснится, могут перевезти в соответствующую клинику. Это не вина страховой компании. Помочь в этой ситуации могут только личные связи и личные договоренности с частными клиниками.

Резюме

Чтобы разобраться, что именно покрывает ваша программа медицинского страхования, вы должны внимательно прочитать каждый из ее разделов, посмотреть класс клиник, который предусмотрен по каждому из видов помощи, и внимательно проанализировать раздел «Бонусные опции» в отношении стоматологии, франшиз. Такой анализ даст вам общее понимание того, на что вы можете рассчитывать в рамках вашего договора страхования. И поможет получить то, что вам причитается по праву. Но проанализировать свой полис лучше до того момента, как возникнет необходимость в получении медицинской помощи.