Медицинская страховка не каждому дается. Страховые компании предпочитают здоровых и не любят одиночных клиентов

Застрахованный клиент получает все оговоренные услуги без очереди

Фото: REUTERS

Украинцам, чьи работодатели не позаботились о включении в соцпакет медицинской страховки, все сложнее купить полис. Подавляющее большинство страховщиков не рады клиентам с улицы. «Из 65 компаний, предоставляющих услуги добровольного медицинского страхования (ДМС), в розницу, по нашим оценкам, их продают не более пяти-шести», — говорит заместитель генерального директора страховой компании NGS Наталья Придачук. Остальные ориентируются исключительно на корпоративных клиентов. Даже в десятке лидеров по этому виду страхования с простыми смертными работает максимум каждая четвертая СК. Причем некоторые из них продают страховки только мелким оптом, настаивая, чтобы клиент приобретал сразу пять-семь полисов для всех членов семьи или уговорил застраховаться друзей и знакомых, организовав мини-коллектив.

Нежелательные клиенты

Практика показывает, что граждане тратятся на страховку только в том случае, если собираются активно ею пользоваться. Поэтому убыточность розничного ДМС приближается к 90‑100 %. «Люди вспоминают о страховке, когда уже есть возрастные изменения здоровья и им нужно непосредственно заниматься. Они рассматривают страховой полис исключительно как источник для покрытия своих расходов на лечение», — сетует начальник управления медицинского и личного страхования СГ «ТАС» Алексей Журавлев. Согласно данным Insurance Top, в 2012 г. страховщики собрали по ДМС не более 1,2 млрд грн. По оценкам экспертов, розничные клиенты принесли им не более 2‑3 % этой суммы.

Но даже лояльные игроки рынка предпочитают иметь дело со здоровыми клиентами. Финансисты отмечают, что оплачивать пачки счетов за лечение — не их задача, поэтому сразу отсеивают тех, у кого целый букет недугов. Желающих приобрести полис просят заполнить анкету о состоянии здоровья. Если ответы покажутся неполными — пройти дополнительный осмотр у специалистов и провести обследования (разумеется, за свой счет). Выявленные при этом врожденные, хронические и большинство критических заболеваний (онкология, туберкулез, гепатит и пр.), которые могут вогнать компанию в серьезные расходы, будут занесены в список исключений. Попытка обмануть страховщика может закончиться плачевно. Если впоследствии у клиента обнаружат хроническое заболевание, о котором он не заявил изначально, страховка может быть аннулирована. Мало кто из СК, работающих с розницей, берет на себя обязательства по покрытию сложных операций, таких как пересадка органов, операции на сердце и т. д. В перечень исключений обычно входят все виды нетрадиционной медицины, пластическая хирургия, лечение психических расстройств и т. д. Зато гомеопатия и фитотерапия могут покрываться полисом.

Медицинское неравноправие

Обывателям рекомендуют покупать полный комплекс программ. Он включает амбулаторно-поликлиническое обслуживание, неотложную помощь, стационар и медикаменты. В покрытие можно добавить стоматологию, а также дополнительные услуги: профосмотры, витаминизацию, прививки от гриппа, массажи и др.

Покупатели дешевых договоров экономкласса (их стоимость для столичных жителей колеблется в пределах 2,5‑3,5 тыс. грн) смогут претендовать исключительно на лечение в государственных и ведомственных полик­линиках и больницах. Обладатели страховок средней ценовой категории (4‑6 тыс. грн) будут поправлять здоровье частично в государственных, частично в частных медучреждениях. Владельцы элитных страховок (их стоимость обычно стартует с 7‑8 тыс. грн) могут пользоваться услугами коммерческих клиник, таких как «Борис», «Медиком», «Добробут», «Исида» и пр.

От класса договора зависит и лимит, в пределах которого СК берется в течение года оплачивать медицинские расходы клиента. В полисах для физлиц экономкласса она начинается от 30‑50 тыс. грн, средней ценовой категории — от 75‑100 тыс. грн, элиткласса — от 150 тыс. грн. Страховщики не скрывают, что обладателей дешевых полисов ожидает практически тот же унылый сервис госклиник, что и пациентов с улицы. Но есть и некоторые преимущества. Например, застрахованным обычно не приходится долго сидеть в очередях: к врачу их записывают на конкретное время. «Еще один плюс страховки в том, что человек может обслуживаться в любом лечебно-профилактическом заведении из перечня, указанного в договоре, независимо от места жительства. Кроме того, даже если в медучреждении существует запись на процедуры или обследования (УЗИ, флюорография, ЭКГ и т. д.) на несколько недель вперед, по страховке эта услуга будет организована в ближайшее время», — отмечает директор центра личных видов страхования СК «Allianz Украина» Николай Величко. Наличие страховки также избавляет от необходимости «благодарить» врача. Но этот факт может обернуться и против пациента. Зная, что не получит с клиента платы, врач может отнестись к нему не слишком внимательно. Но в этом случае застрахованный может пожаловаться на сервис в ассистанс. Поскольку клиники заинтересованы в получении дополнительного финансирования от страховых компаний, они стараются не допускать каких‑либо инцидентов и улаживают конфликты достаточно быстро.

Страховые подвохи

Даже полисы, которые позиционируются как VIP и обещают обслуживание исключительно в частных клиниках, на поверку могут содержать массу исключений и оговорок, предусматривать франшизы и сублимиты. К примеру, общая страховая сумма, прописанная в договоре, может составлять 100 тыс. грн. При этом сублимит по стоматологии будет установлен на уровне 1‑2 тыс. грн, «потолок» по оплате медикаментов — 1 тыс. грн по одному страховому случаю и т. д. Франшизы также чаще всего встречаются при оплате стоматологии и медикаментов. Но иногда попадаются и в программах стационарного лечения, особенно если речь идет об обслуживании в частных клиниках для владельцев полисов средней ценовой категории. Размер франшизы может сильно различаться в зависимости от компании и вида услуг и варьироваться в диапазоне от 10 % до 70 %.

Страховщики утверждают, что с помощью франшиз и сублимитов можно значительно сэкономить на страховке — договор с такими ограничениями может стоить на 30‑50 % дешевле полного полиса. «Наличие франшиз и сублимитов совсем не так страшно, как кажется. Если учесть, что средняя стоимость стандартного набора медикаментов при ОРВИ составляет порядка 180‑200 грн, пациенту не составит труда заплатить франшизу в 10‑20 %, зато полис обойдется гораздо дешевле», — подчеркнула начальник отдела по работе с малым и средним бизнесом АСК «ИНГО Украина» Анна Гапоненко.

Скидку также можно заработать, купив у страховщика другие услуги, например полис каско. «В нашей компании полис средней ценовой категории со стоматологией стоит примерно 4,37 тыс. грн. Но если клиент также застраховал в компании автомобиль, договор ДМС обойдется в 4,15 тыс. грн. А если он при этом заключит три и более договора ДМС (для себя и членов семьи), то стоимость составит уже 3,94 тыс. грн», — подсчитала Гапоненко.

Перед покупкой полиса также нужно выяснить, каким образом страховая компания осуществляет выплату — по факту лечения (то есть сначала платит пациент, а потом ему возмещается стоимость лечения) либо напрямую клинике. «Идеально, чтобы у страховой компании было открыто обе опции. Оптимально, чтобы страховщик сам рассчитывался с медучреждением. Ведь у пациента в тот или иной момент может просто не быть денег, чтобы оплатить счета. В случае непредвиденных ситуаций, когда приобретение лекарств или обращение к врачу в обход ассистанса может быть жизненно необходимым, клиент также должен иметь возможность заплатить клинике напрямую», — поясняет Наталья Придачук. Еще один важный фактор — ассистанская компания, работающая со страховщиком. По сути, она является посредником между клиентом и лечебным учреждением. Именно от ассистанса зависит, как быстро пациент попадет к нужному врачу и насколько качественную услугу ему окажут. Поэтому финансисты рекомендуют обращаться в СК, у которых есть свой собственный ассистанс либо которые работают с компаниями, имеющими хорошую репутацию и солидный опыт работы на рынке.